Если в России не решить проблему с закупками лекарств и диагностикой, смертность от онкологических заболеваний уже через два-три года вырастет на 20-30%, считает директор Института гематологии, иммунологии и клеточных технологий центра имени Рогачева в Москве Алексей Масчан. В России диагностируют около 600 тысяч случаев онкозаболеваний в год, всего в стране более 3,5 миллионов заболевших.
Корреспондент Настоящего Времени поговорила с врачами-онкологами, пациентами и руководителями благотворительных организаций о том, что именно мешает профессионалам в России эффективно диагностировать и лечить рак и из-за чего может вырасти онкологическая смертность.
Онкологические заболевания плохо диагностируют
"Пациент приходит с жалобами в кабинет онколога, а там сидит терапевт или хирург, который не может составить план обследования согласно стандарту. Так уходит время на установку диагноза", – говорит Николай Дронов, председатель координационного совета МОД "Движение против рака". Движение объединяет пациентов с онкологическими диагнозами и создано для защиты их прав и информирования.
Чтобы получить помощь, людям приходится долго переходить "с уровня на уровень", говорит онколог Михаил Ласков, который руководит "Клиникой амбулаторной онкологии и гематологии" в Москве: "Постоянно нужно брать талоны, ждать по нескольку недель. Более того, у нас происходит имитация деятельности везде, в том числе и в скрининге. [Назначаются] многочисленные УЗИ, которые делать не надо. А то, что делать надо, делается крайне плохо, в том числе маммография, которая нужна для скрининга рака молочной железы".
По словам директора "Фонда борьбы с лейкемией" Анастасии Кафлановой, люди с онкогематологическими заболеваниями (злокачественные заболевания крови и костного мозга) часто не доходят до гематолога: терапевт начинает лечить их от ОРВИ или направляет с острым лейкозом в инфекционное отделение.
Почему так происходит?
"В первую очередь речь идет о дефиците патоморфологов – специалистов, занимающихся окончательной диагностикой и типированием опухолей. В России дефицит врачей этой специальности составляет около 70%", – объясняет Николай Дронов.
Директор фонда "Подари жизнь" Екатерина Шергова рассказывает: уже на этапе диагностики медики сталкиваются с бюрократией. Например, для проведения диагностического анализа нужны реагенты. Их медицинское учреждение не может купить без регистрационного удостоверения.
"Регистрационное удостоверение (РУ) – это бланк, который подтверждает факт того, что медицинское изделие является зарегистрированным в соответствии с законом. Реагенты без такого удостоверения нельзя использовать в клинической практике, только в научной деятельности. Но не все медицинские организации, которым нужны реагенты без РУ для диагностики, имеют право заниматься научной деятельностью". А без таких реагентов в большинстве случаев нельзя установить достоверный диагноз или определить, каким будет ответ на терапию.
Михаил Ласков говорит о "кампанейщине" вместо действительно эффективной диагностики: "У нас часто бывает: что-то придумали, написали приказ на всю страну и побежали. Как в милиции операция "Пьяный водитель", а у нас операция "Скрининг". Быстро сделать, потом быстро освоить денежные средства и сляпать статистику, которая будет говорить, что мы стали больше выявлять".
Что делать?
Чтобы диагностика онкозаболеваний была действительно ранней, в России нужны референсные центры – в каждом втором-третьем городе с населением 100 тысяч человек, говорит Николай Дронов.
"Необходимо воспитывать настороженность врачей и пациентов к онкологическому здоровью, организовывать быстрое логистическое продвижение к врачу-онкологу, создавать собственные позитронно-эмиссионные центры (позитронно-эмиссионная томография позволяет диагностировать те опухолевые очаги, которые невозможно увидеть с помощью УЗИ, рентгена или МРТ), центры амбулаторно-онкологической помощи, а также разрабатывать наиболее чувствительные маркеры", – перечисляет Дронов.
Анастасия Кафланова из "Фонда борьбы с лейкемией" считает важным бороться с онкофобией: "Нам как обществу надо становиться более профессиональными в этом плане. Нужно понимать, что рак не заразен. Мы год искали свою первую амбулаторную квартиру, куда бы приходили взрослые люди, больные раком крови. Никто не хотел пускать их – боялись какой-то "черной энергии". Раком мы все когда-нибудь заболеем – потому что мы стали просто доживать до этих видов рака. Но он излечим!"
Пример эффективного скрининга онколог Ласков предлагает заимствовать у Скандинавии: "Перед тем, как простроить скрининг, они проводили исследования и пытались понять, почему так и не иначе, прошли кривую обучения, оцифровали и применили данные". Он приводит в пример ситуацию с диагностикой рака толстой кишки: "Во-первых, они делают не колоноскопию, а сигмоскопию (проводится прибором, который имеет небольшой диаметр и длину, поэтому процедура менее травматична). Проводят процедуру не врачи, а специализированные сестры, потому что врачей не напасешься".
И за всем этим нужно не забыть о реагентах, добавляет Екатерина Шергова: изменить норму в законе и разрешить использовать их без регистрационного удостоверения в медицинских целях.
Препаратов не хватает
"По госконтрактам больницы могут быть обеспечены всеми необходимыми препаратами, если эти контракты были вовремя заключены и если производитель обеспечит нужное количество препаратов", – рассказывает директор фонда "Подари жизнь". Но здесь возникают две проблемы, говорит она.
Одна состоит в том, что российских аналогов препаратов производят мало – их не хватает. Другая – в том, что инновационные средства, которые уже прошли клинические испытания в Европе, недоступны в России, так как не зарегистрированы.
"Допустим, препарат "Дефителио", используемый некоторыми онкогематологическими пациентами после трансплантации костного мозга и химиотерапии, – говорит Шергова. – Одна упаковка стоит около 400 тысяч рублей. Каждый пациент нуждается минимум в трех упаковках. Без использования данного препарата летальный исход неизбежен в 70% случаев".
Препараты для самой химиотерапии тоже периодически исчезают. "Последний раз об этом написал Алексей Масчан в "Известиях", была заочная полемика между ним и главным онкологом Минздрава Каприным. Но не только Масчан озвучил эту проблему, появилось много сообщений из разных источников, что сорвано огромное количество закупок", – рассказывает Михаил Ласков. Дефицит возникает из-за предельно низких цен, которые установлены на жизненно важные лекарственные препараты, считает онколог (в документах их обозначают аббревиатурой – ЖНВЛП). Перечень ЖНВЛП утверждает правительство, цены на них устанавливает государство. "Они настолько предельно низкие, что многие поставщики предпочитают не выходить на эти аукционы из-за убытков", – говорит Ласков.
Почему так происходит?
Главная проблема – в Минздраве, который пытается заменить собой весь рынок, из-за чего не может эффективно им управлять, считает онколог Ласков: "Один только 44-ФЗ ("О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд") чего стоит! Хирург хочет купить нитку, но ему нужно ждать этого полгода. А еще на аукцион выйдет огромное количество фирм с дешевыми аналогами и не будет возможности купить то, что нужно для конкретных операций".
Николай Дронов формулирует несколько иначе: говорит о возросшем спросе и "отдельных управленческих ошибках". "Часть аукционов оказалась сорванной из-за неэффективной методики определения начальной максимальной цены контракта, разработанной Минздравом России, – объясняет он. – С таргетными препаратами (таргетная терапия блокирует рост только раковых клеток) ситуация была более управляемой, к выделению средств на эту группу готовились с прошлого года".
Дефицит возникает не только тогда, когда Минздрав не рассчитал, но и когда препарату нужно пройти перерегистрацию, рассказывает Шергова из "Подари жизнь": "Это происходит, когда заканчивается срок регистрационного удостоверения или меняется владелец препарата регистрации. Процесс занимает от двух месяцев до двух лет. Однако пациенты не могут столько времени ждать. В результате закупки таких препаратов осуществляются за счет благотворительных фондов".
Что делать?
"[Нужно] больше инвестировать в развитие фармакологической промышленности и технологий производства субстанций. А также прописать процедуру обеспечения пациентов незарегистрированными лекарственными препаратами", – говорит Екатерина Шергова.
По мнению Николая Дронова, Минздрав России пытается исправить ситуацию. Так, с 2019 года в список ЖНВЛП добавили "инновационные препараты", они поступят в регионы. Поставки тоже не должны быть сорваны: например, все регионы в Центральном, Приволжском и Северо-Кавказском федеральных округах уже подали свои заявки на препараты на следующий год.
Препараты и схемы лечения устарели
Уже упоминавшаяся таргетная терапия – позволяющая атаковать только раковые клетки, не повреждая здоровые, – применяется далеко не во всех регионах России. "Во многих клиниках в регионах отсутствуют современные препараты и методы лечения, – говорит Анастасия Кафланова. – Мы знаем много клиник, где нет даже кресел для проведения химиотерапии, и пациенты вынуждены все сами закупать".
Екатерина Шергова объясняет, что в онкологических центрах используют стандартные протоколы и схемы лечения, которые применяются и в других странах. Но протоколы могут быть разными. Одни позволяют остановить рост опухоли, другие – предупредить рецидив или излечить полностью. "Новейшие стандарты в лечении предполагают применение новых инновационных препаратов, которые позволяют проводить терапию эффективнее и в ряде случаев дают пациентам шансы на полное выздоровление".
По словам Николая Дронова, сейчас у врачей в регионах России появилась возможность назначать и таргетные препараты, и препараты для проведения иммунотерапии. Поэтому теперь пациентам уже необязательно приезжать в федеральные центры (таких центров на всю страну меньше двух десятков, больше половины из них – в Москве и Санкт-Петербурге). Но в регионах часто применяют не более 200 видов лечения, говорит Дронов, – при том, что их существует 500.
В чем проблема?
Прежде всего, дело в деньгах: экспериментальное лечение очень дорогое и далеко не все центры готовы его применять, говорит директор "Подари жизнь" Шергова.
"Цена может достигать и 600 тысяч рублей за один курс, и двух миллионов и выше. Но зато они очень эффективные, – рассуждает о современных препаратах в онкологии Анастасия Кафланова. – У нашего государства нет денег на закупку таких препаратов. Поливать улицы в Москве пять раз в день – на это есть деньги, на проведение салютов, парадов, содержание Росгвардии есть. А на закупку препаратов – нет".
Из-за недостаточного финансирования становится проблемой, например, трансплантация костного мозга, которая необходима 80% всех заболевших лейкозом: "У нас всего несколько региональных центров в 7 регионах и в 11 городах, в которых проводят трансплантацию костного мозга. За рубежом это вообще рутинная процедура, она входит в страховку, оплачивается государством. У нас и таких центров очень мало, и специалистов, которые могут проводить операцию", – говорит Кафланова.
Но дело не только в деньгах: многие врачи просто не знают о новых способах лечения. "Большинство врачей, которые выходят из медицинских вузов, не владеют английским языком. Они не читают современную профессиональную литературу, не имеют доступа к международным конференциям, не знают лучшие российские и мировые практики. Обычно на конференции приезжают руководители, а молодые специалисты редко могут себе позволить такую поездку", – объясняет директор "Фонда борьбы с лейкемией" .
Что делать?
Чтобы применять экспериментальное лечение, Екатерина Шергова предлагает комплексный подход: это и пересмотр тарифов ОМС, и выделение дополнительных бюджетных средств.
По мнению Кафлановой, нужно менять образовательные стандарты, развивать свою фармацевтическую промышленность и ускорить процесс регистрации современных зарубежных препаратов в России. "Почему к нам современные препараты попадают только через 5 или 7 лет? Очень долго и дорого делать клинические исследования и регистрировать препараты в России. Но для этого тоже есть пути решения. Например, можно принимать результаты исследований тех стран, стандарты которых очень высокие: Швейцарии, США, Канады – тогда препараты будут появляться быстрее на нашем рынке".
Врачи боятся сесть в тюрьму
Михаил Ласков говорит, что врачи-онкологи сталкиваются с "зарегулированностью" отрасли: взаимоисключающие приказы и санкции за их неисполнение мешают сосредоточиться на лечении:
"Ты не можешь выполнить один приказ, не нарушая другого. Последний пример: письмо директора московского городского фонда обязательного медицинского страхования (ОМС), где он пишет, что нельзя превышать объемы госзадания. У нас в ОМС на каждую клинику выделено определенное количество случаев с каким-то диагнозом, например, рак кишечника. Ты уже принял десять таких пациентов, к тебе поступает одиннадцатый, а больше десяти по госзаданию нельзя. Что делать?"
"Ты не имеешь права отказать пациенту, но и не имеешь права взять, – продолжает онколог. – Предлагается поставить [человека] в лист ожидания или перенаправить в другую клинику. А если все клиники превысили госзадание? И сколько он будет ждать с раком кишечника в листе ожидания? В то же время есть приказ о порядке оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями: там написано, что ожидание не может быть дольше 15 дней. То есть тебя накажут в любом случае".
В чем проблема?
За невыполнение одних приказов врача могут лишить премии, другие нарушения многочисленных правил могут привести и к уголовному делу. Ласков приводит в пример дело против хирургов в Нижнем Новгороде:
"Кардиохирурги поняли, что те стенты (небольшая цилиндрическая конструкция, применяемая в хирургии для расширения просвета внутри полых органов – НВ), которые у них есть, – плохие. Они предложили пациентам купить нормальные стенты напрямую у поставщиков. Люди смотрят телевизор и знают, что несколько триллионов выделяют на медицину: они купили, но решили пожаловаться. В итоге хирурги сидят в СИЗО. Сейчас надо уговаривать врачей рекомендовать, например, нормальные протезы – потому что они уже боятся заговорить об этом".
Онколог пересказывает диалог министра здравоохранения Республики Алтай и главврача больницы в Усть-Коксе: "Главврач просит дать возможность принять на работу анестезиолога. Спрашивает: "Что делать, если вот человек с ножевым ранением поступил, – а никто наркоз ему дать не может?" А министр говорит: "Ничего не делать. Хоронить". Но за неоказание помощи посадят же!"
Анастасия Кафланова соглашается, что профессия врача в последние годы криминализируется: "Шквал уголовных дел не способствует тому, чтобы люди хотели становиться врачами".
Что делать?
"Проблему можно решить, но пока не просматривается воли на ее решение. Можно рандомно отменить половину приказов, никому хуже не будет. Нужно внести разъяснения в законодательство об ответственности врача, ввести четкое разделение гражданской и уголовной ответственности, ввести страхование врачей. Но пока тенденция обратная – все максимально зарегулировать", – говорит Ласков.
